Síndrome de Crigler-Najjar
Definition
El síndrome de Crigler-Najjar (SNC) es un trastorno hereditario del metabolismo de la bilirrubina caracterizado por hiperbilirrubinemia no conjugada debido a un déficit hepático de la actividad de la bilirrubina glucuronosiltransferasa (GT). Se han descrito dos tipos, SNC tipo 1 y 2 (CNS1 y CNS2; consulte estos términos). El SNC1 se caracteriza por un déficit completo de la enzima y no se ve afectado por la terapia de inducción con fenobarbital, mientras que el déficit enzimático es parcial y responde al fenobarbital en el SNC2. La enfermedad es extremadamente rara con una incidencia anual de 1/1.000.000 de nacimientos. Se desconoce la prevalencia y hasta ahora sólo se han notificado unos pocos cientos de casos. Ambos sexos se ven igualmente afectados. CNS1 aparece en los primeros días de vida y persiste posteriormente; CNS2 también tiene un inicio temprano. Los pacientes presentan ictericia aislada que aparece temprano en la vida y es más grave en el SNC1 que en el SNC2. En el SNC1 puede evolucionar a encefalopatía por bilirrubina (kernicterus) con hipotonía, sordera, parálisis oculomotora y letargo cuando el tratamiento se retrasa o es inadecuado. En el SNC2, el riesgo de kernicterus es mucho menor pero existe. Numerosas mutaciones en el gen UGT1A1 (2q37) están relacionadas con ambos tipos del SNC y dan como resultado una actividad de bilirrubina GT ausente o reducida, con un marcado deterioro de la conjugación de bilirrubina. Ambos tipos de SNC se heredan como condiciones autosómicas recesivas. El examen físico muestra ictericia aislada y los análisis biológicos detectan sólo hiperbilirrubinemia no conjugada severa con pruebas de función hepática normales. Los estudios de imagen abdominal (radiografías simples, tomografías computarizadas o ecografías) y los hallazgos de la histología hepática (cuando se realiza una biopsia hepática) son normales. El diagnóstico definitivo se basa en la demostración de la deficiencia enzimática en el hígado (biopsia hepática realizada después de los tres meses de edad). El diagnóstico generalmente se confirma mediante análisis de ADN genómico (descartando la necesidad de una biopsia hepática). El diagnóstico diferencial varía según el tipo de SNC e incluye trastornos de producción excesiva de bilirrubina (hemólisis) y alteración del manejo hepático de la bilirrubina (síndrome de Gilbert; consulte este término). El diagnóstico prenatal está disponible para el SNC1 y se recomienda asesoramiento genético cuando los padres tienen antecedentes familiares de SNC. Para el SNC2, debido a la eficacia del fenobarbital, el diagnóstico prenatal no suele estar indicado. Durante el período neonatal puede ser necesaria una exanguinotransfusión. El tratamiento del SNC1 se basa en fototerapia (inicialmente en el hospital y luego en casa) durante 10 a 12 horas por día. A estos pacientes también se les pueden recetar quelantes de bilirrubina y ácido ursodesoxicólico. El único tratamiento eficaz para el SNC1 es el trasplante de hígado. El tratamiento del SNC2 consiste en fenobarbital diario. Los niños con SNC1 pueden desarrollar complicaciones neurológicas como consecuencia de la neurotoxicidad de la bilirrubina no conjugada, mientras que el pronóstico es generalmente bueno para los pacientes con SNC2.