Gemischte Porphyrie
Definition
Die variegate Porphyrie ist eine Form der akuten hepatischen Porphyrie (siehe diesen Begriff), die durch das Auftreten von neurovisceralen Attacken mit oder ohne kutane Läsionen gekennzeichnet ist. Die Prävalenz liegt in den europäischen Ländern bei etwa 1/100.000 und in Südafrika aufgrund eines Gründungseffekts wesentlich höher. Im Allgemeinen manifestiert sich die Krankheit nach der Pubertät und betrifft bevorzugt Frauen. In 60 % der Fälle sind die einzigen Anzeichen der Krankheit kutane Läsionen, die durch Lichtempfindlichkeit entstehen (bullöse Photodermatitis). Diese Läsionen treten vorwiegend an sonnenexponierten Stellen (Hände, Gesicht) auf und äußern sich in Form von Blasen, die mehr oder weniger starke Schmerzen verursachen und Narben hinterlassen, die häufig hyperpigmentiert sind. In 20 % der Fälle weisen die Patienten sowohl kutane Läsionen als auch neuroviscerale Anfälle auf. Bei 20 % der Patienten treten nur neuroviscerale Anfälle auf. Die Anfälle können mehrere Wochen andauern und äußern sich durch starke Bauchschmerzen sowie neurologische und psychologische Symptome. Die Unterleibsschmerzen gehen häufig mit einem Hexenschuss einher, der bis in die Oberschenkel ausstrahlt, sowie mit Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung. Die psychologischen Symptome sind variabel: Reizbarkeit, Emotionalität, Depression, erhebliche Angstzustände und, seltener, auditive und visuelle Halluzinationen, Desorientierung, geistige Verwirrung. Neurologische Manifestationen können sowohl das zentrale als auch das periphere Nervensystem betreffen und zu schweren Komplikationen wie motorischen Lähmungen führen. Die Schübe werden meist durch exogene Faktoren (porphyrinogene Medikamente, Alkohol, Infektionen, unterkalorische Ernährung, Stress) und/oder endogene Faktoren (hormonell, im Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus) ausgelöst. Die Variegate-Porphyrie wird durch einen Mangel an Protoporphyrinogen-Oxidase (PPOX; das vorletzte Enzym des Häm-Biosynthesewegs) verursacht, der zu einer Anhäufung von Porphyrinen und ihren Vorläufern in der Leber führt (Delta-Aminolävulinsäure, ALA und Porphobilinogen, PBG). Der Enzymmangel ist auf Mutationen im PPOX-Gen zurückzuführen, das für PPOX kodiert. Die Vererbung ist autosomal dominant. Die Diagnose der akuten Schübe basiert auf dem Nachweis erhöhter Konzentrationen von PBG und ALA im Urin sowie erhöhter Konzentrationen von Coproporphyrin und insbesondere Protoporphyrin im Stuhl. Zu den Differenzialdiagnosen gehören die akute intermittierende Porphyrie und insbesondere die Porphyria cutanea tarda (siehe diese Begriffe). Das Vorhandensein eines fluorometrischen Peaks (626-628 nm) im Plasma ist pathognomonisch und ermöglicht die definitive Diagnose einer Porphyria variegata und nicht einer Porphyria cutanea tarda. Den Patienten und ihren Familien sollte eine genetische Beratung angeboten werden. Akute Schübe sollten dringend mit einer Injektion von menschlichem Hemin behandelt werden. Die Behandlung umfasst sowohl die Vorbeugung von Schüben (Warnung vor auslösenden Faktoren) als auch die Schmerzlinderung (Opiate). Die Phlebotomie und die Einnahme von Chloroquin sind bei der Behandlung kutaner Manifestationen selten wirksam. Die Mikrophlebotomie ist bei einigen Patienten von Vorteil. Es ist notwendig, die Haut vor Lichtquellen zu schützen. Bei frühzeitiger Diagnose und Behandlung verlaufen akute Schübe selten tödlich, und die Krankheit ist selten progressiv. Allerdings ist die variegate Porphyrie ein Risikofaktor für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms.