Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie
Definition
Die Rendu-Osler-Weber-Krankheit, auch hereditäre hämorrhagische Teleangiektasien (HHT) genannt, ist eine Störung der Angiogenese, die zu arteriovenösen Dilatationen führt: kutaneo-mukosale hämorrhagische Teleangiektasien und viszerale Shunts. Die Prävalenz schwankt zwischen 1/5.000 und 1/8.000. Zu den häufigsten klinischen Symptomen gehören chronische Epistaxis, die zu Anämie führt, manchmal schon im Kindesalter, und kutane oder mukosale Teleangiektasien (an typischen Stellen), die im Erwachsenenalter auftreten und mit dem Alter zunehmen. Viszerale arteriovenöse Malformationen (AVM) sind entweder asymptomatisch oder führen zu Komplikationen mit sehr unterschiedlichen Erscheinungsbildern: AVM der Lunge manifestieren sich mit Hirnabszessen oder transitorischen ischämischen Attacken, Anzeichen chronischer Hypoxie oder hämorrhagischer Ruptur; AVM des Zentralnervensystems können Anzeichen einer langsamen Kompression aufweisen oder hämorrhagisch sein; hepatische AVM, die lange Zeit latent bleiben, werden bei einem begrenzten Teil der Patienten klinisch schwerwiegend und können zu kardialem Hyperflow, portaler Hypertonie, pulmonaler Hypertonie oder pseudo-obstruktiver Angiocholitis führen; hämorrhagische AVM des Verdauungstrakts nehmen mit dem Alter zu und verschlimmern eine chronische Anämie. HHT ist eine genetische Störung, die hauptsächlich auf Mutationen in zwei Genen, ACVRL1 und ENG, zurückzuführen ist, die am Signalweg des transformierenden Wachstumsfaktors (TGF)-beta beteiligt sind. Die vaskuläre angiogene Homöostase der Kapillaren ist gestört, was zu einer übermäßigen Neovaskularisierung führt (sukzessive und progressive Teleangiektasien und arteriovenöse Fisteln). In einigen seltenen Fällen ist das SMAD4-Gen mutiert und führt zu einer mit juveniler Polyposis assoziierten HHT (siehe diesen Begriff). Die Vererbung ist autosomal dominant. Die Penetranz ist nach dem 50. Lebensjahr fast vollständig. Die Diagnose ist klinisch und basiert auf den Curaçao-Kriterien: rezidivierende Epistaxis, Teleangiektasien der Haut und der Schleimhäute sowie ein erblicher Charakter dieser Anzeichen. Eine viszerale pulmonale, hepatische oder neurologische Beteiligung kann eines der vorherigen Zeichen ersetzen. Es gibt Gentests, die bei Vorliegen der charakteristischen klinischen Anzeichen, einschließlich der viszeralen Beteiligung, die Diagnose durch Identifizierung der familiären Mutation bestätigen. Zu den Differentialdiagnosen gehören das CREST-Syndrom, die pulmonale arterielle Hypertonie (siehe diese Begriffe) und die benigne hereditäre Teleangiektasie. Eine vorgeburtliche Diagnose wird nicht empfohlen, außer in schweren Fällen. Das Krankheitsmanagement umfasst die Behandlung der Anämie sowie die Vorbeugung und Behandlung der Epistaxis. Die Behandlung von AVM beruht auf der frühzeitigen Erkennung und dem Verschluss, der je nach Lokalisation häufig durch interventionelle Radiologie erfolgt. Im Falle einer Lebererkrankung ist eine Lebertransplantation erforderlich, bis antiangiogene Medikamente wie Thalidomid und Anti-VEGF-Antikörper (Vascular Endothelial Growth Factor) ihre Wirksamkeit unter Beweis gestellt haben und akzeptiert werden. Die meisten Patienten haben eine normale Lebenserwartung, die von der viszeralen Beteiligung abhängt. Es wurde über schwangerschaftsbedingte Todesfälle bei Patienten berichtet, deren pulmonale arteriovenöse Fisteln unentdeckt blieben.